Article du mois de Mars
impact of medical complications on outcome after subarachnoid hemorrhage
Katja E. et coll., Critical Care medicine, mars 2006
CONTEXTE
Les principaux facteurs de risque indépendants d'une mauvaise évolution neurologique lors d'une hémorragie méningée non traumatique sont les scores cliniques et TDM à l'admission, l'âge, la taille de l'anévrysme (> 10 mm), le re-saignement et la survenue d'un vasospasme. Les auteurs de cette étude se proposent de déterminer la fréquence des complications médicales autres que neurologiques mais surtout leurs contributions dans l'évolution néfaste de ces patients.
METHODE
Il s'agit d'une étude prospective, contrôlée, monocentrique, où tous les patients atteints d'une hémorragie méningée par rupture d'anévrysme ont été admis entre juillet 1996 et mai 2002.
L'ensemble de la réanimation a été réalisé à l'aide d'un protocole très strict (volémie, pression artérielle, index cardiaque, traitement osmolaire, température, hémoglobinémie et transfusion sanguine, contrôle glycémique).
Trente complications médicales ont été définies et recherchées pendant l'ensemble de l'hospitalisation.
L'évaluation a consisté :
- à recueillir le taux de mortalité et les facteurs de risque de mortalité ;
- en l'évaluation des patients survivant à trois mois par le score de Rankin : ont été définis comme une mauvaise évolution des scores compris entre 4 et 6.
RESULTATS
- 580 patients inclus et 576 analysés. 21% n'ont pas bénéficié de traitement en raison de mauvais grades à l'admission, des comorbidités et/ou de considérations anatomiques.
- 79% des patients ont développé une complication médicale et 55% en ont développé au moins deux pendant leur hospitalisation.
- Les patients ayant une mauvaise évolution neurologique à trois mois ont fait plus de complications médicales pendant leur hospitalisation (4,2 ± 3,4) que les patients évoluant correctement (1,8 ± 2,2) (p = 0,0001).
- Mortalité globale : 21%.
- Fréquence des complications médicales :
1/ Fièvre : 54% 3/ Hyperglycémie : 30%
2/ Anémie : 36% 4/ Hypertension : 27%
- Facteurs de risque indépendants de mauvaise évolution neurologique à trois mois (régression logistique) :
Facteurs de risques |
Nombre de patients (%) n = 576 |
Odds Ratio |
p |
Age (ans) Anévrysme > 10 mm Grades de Hunt et Hess Re-saignement Infarctus cérébral lié au vasospasme Fièvre Anémie Hyperglycémie |
53 116 (23) I : 160 (28) 58 (10) 77 (14) 309 (54) 206 (36) 174 (30) |
1,1 2,3 1,9 7,2 1,9 2,0 1,8 1,8 |
< 0,0001 0,003 < 0,0001 < 0,0001 0,06 0,02 0,02 0,02 |
DISCUSSION
- L'anémie apparaît être un facteur de risque dans cette étude MAIS tous les patients anémiés ont été transfusés. Rôle néfaste de la diminution du transport cérébral en oxygène ou de la transfusion sanguine ?
- L'hyperglycémie est un facteur de risque indépendant mais, dans cette étude, le contrôle glycémique est relativement lâche par rapport aux dernières études réalisées en réanimation :
- objectif glycémique à 1,8 g/L
- traitement à partir de 2,0 g/L
- insulinothérapie sous cutanée …
- Certains résultats sont non significatifs dans cette étude :
- hyponatrémie (130 mmol/L, 14% des patients)
- pneumonie (20% des patients)
- OAP (14% des patients)
- Etude monocentrique avec un protocole de prise en charge très strict.
P. Bonneil, CH Pau, réanimation médicale et chirurgicale
